根據(jù)上海代繳社保公司信息顯示,社??▓?bào)銷比例一般根據(jù)就診的醫(yī)院報(bào)銷,如果屬于村衛(wèi)生室及村中心衛(wèi)生室就診報(bào)銷60%;如果屬于鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診報(bào)銷40%;如果屬于二級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷30%;如果屬于三級(jí)醫(yī)院就診報(bào)銷20%。門急診符合社保規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用每年(1.1-12.31)1800元以上部分,在指定非社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診將按照50%比例報(bào)銷,社區(qū)按照70%比例報(bào)銷。
如果是本年度首次報(bào)銷,所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用扣除社保自費(fèi)、自付項(xiàng)目剩余2000元,其中1800元不能報(bào)銷由個(gè)人負(fù)擔(dān),200元乘以50%(非社區(qū))或70%(社區(qū)),將得到100元或140元報(bào)銷費(fèi)用。社保最高報(bào)銷到20000元。
住院,首次住院1300元以上,此后再次住院650元以上。30000元以下醫(yī)療費(fèi)用按照85%比例報(bào)銷(三級(jí)醫(yī)院,下同),30000-40000按照90%比例報(bào)銷,40000以上按照95%比例報(bào)銷,最高支付70000元。如果一個(gè)年度內(nèi)最高支付超過(guò)70000元,將按照70%比例報(bào)銷,社保在一個(gè)年度內(nèi)最高支付170000元(不含門急診)。
社??ㄔ趺磮?bào)銷
拿單位發(fā)的社??ㄈメt(yī)院看病報(bào)銷,具體流程如下:
1、首先參保人去看病時(shí),拿社??ㄈ焯?hào)處掛號(hào)。
2、參保人拿掛號(hào)單去就診科室看病,醫(yī)生給參保人看完病后,都會(huì)開一張藥方繳費(fèi)。
3、參保人拿藥方到醫(yī)院結(jié)算窗口計(jì)價(jià)后,直接刷社??ㄖЦ秾籴t(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用即可。
4、如果藥方中有些藥品不屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的,則需要參保人自付現(xiàn)金。
社??ǖ馁M(fèi)用報(bào)銷范圍就是我們的社會(huì)保險(xiǎn)中的五大基礎(chǔ)保障的報(bào)銷范圍,包括了:
1、醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷,社保目錄范圍內(nèi)的合理必要的額度范圍內(nèi)的醫(yī)療損失的補(bǔ)償;
2、失業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷,是針對(duì)非個(gè)人原因職工失業(yè)且有求職意愿的,可以按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金;
3、生育保險(xiǎn)的報(bào)銷,針對(duì)分娩或者大小產(chǎn)的情況,給付生育津貼及相關(guān)醫(yī)療支出補(bǔ)償;
4、工傷保險(xiǎn)的報(bào)銷,是針對(duì)工傷事故責(zé)任引起的死亡、殘疾及醫(yī)療支出的補(bǔ)償,還有職業(yè)病罹患的給付責(zé)任。
另外針對(duì)養(yǎng)老保障權(quán)益上,可以通過(guò)社??ㄉ觐I(lǐng)養(yǎng)老金待遇。
法律依據(jù)
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二十九條
參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度,方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。上海代繳社保
《社會(huì)保險(xiǎn)法》第三十一條
社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要,可以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位簽訂服務(wù)協(xié)議,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人員提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)。
社??梢詧?bào)銷多少費(fèi)用
社??▓?bào)銷一般是按照比例報(bào)銷的,一般報(bào)銷60%-70%。
1、在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi),發(fā)生符合報(bào)銷范圍的10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi),三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為659元,報(bào)銷比例為50%上限為2000元;二級(jí)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元,報(bào)銷比例為55%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),報(bào)銷比例為60%。
2、社??ㄗ≡簣?bào)銷比例為:一級(jí)醫(yī)院90%,二級(jí)醫(yī)院87%,三級(jí)醫(yī)院85%,住院累計(jì)報(bào)銷30萬(wàn)元。住院起付線:一個(gè)自然年度內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1300元,以后每次650元。
3、連續(xù)繳費(fèi)與報(bào)銷比例掛鉤,參保人連續(xù)參保2年后,報(bào)銷比例增加到71%,連續(xù)參保4年后,報(bào)銷比例增加到72%,以此類推。 需要提醒的是,不同的城市,社保卡看病報(bào)銷比例是不一樣的,這主要與當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)。
社??ㄗ≡簣?bào)銷注意事項(xiàng):
1、就診醫(yī)院不同醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例不同 ,假如一個(gè)人在醫(yī)院用了10000元,如果是在一級(jí)醫(yī)院就診住院,那么就先減去500元;如果是在二級(jí)醫(yī)院就診住院,就先減去1000元;如果是三級(jí)醫(yī)院就診住院,就先減去2000元;之后再剔除“非醫(yī)保用藥費(fèi)用”及“其它非醫(yī)保范圍費(fèi)用”,剩下在職人員報(bào)80%,退休或者失業(yè)、無(wú)業(yè)50%。 注:醫(yī)保報(bào)銷只保甲類藥品即醫(yī)保用藥,乙類為非醫(yī)保用不可報(bào)銷。
2、已經(jīng)自行支付了醫(yī)療費(fèi)用的如何走社保流程,先自己繳納醫(yī)療費(fèi)用后獲取醫(yī)保的報(bào)銷時(shí)分兩種情況:一是拿票據(jù)報(bào)銷;二是醫(yī)院直接與社保結(jié)算。無(wú)論是哪種都應(yīng)根據(jù)相應(yīng)的規(guī)定時(shí)間、規(guī)定資料等進(jìn)行報(bào)銷。職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn),由用人單位和職工按照國(guó)家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
【法律依據(jù)】:《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》第二條 國(guó)家建立基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)制度,保障公民在年老、疾病、工傷、失業(yè)、生育等情況下依法從國(guó)家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利。
第四條 用人單位和個(gè)人依法繳納社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi),有權(quán)查詢繳費(fèi)記錄、個(gè)人權(quán)益記錄,要求社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供社會(huì)保險(xiǎn)咨詢等相關(guān)服務(wù)。
第二十八條 符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)以及急診、搶救的醫(yī)療費(fèi)用,按照國(guó)家規(guī)定從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。
第二十九條 參保人員醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分,由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營(yíng)單位直接結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門和衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)建立異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算制度,方便參保人員享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
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